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如何將醫保資金更好的取之于民用之于民

信息來源: 作者:宛 豐 時間:2019-06-27 瀏覽量:

          針對如何更好地使用醫保基金進行了專題調研,綜合各方面的情況和反饋,認為醫保基金存在的問題及原因如下:

一、存在的問題

一是醫保基金籌資和報銷問題。職工醫保個人賬戶劃賬比例過高,個人賬戶資金結存數量大,造成資金閑置,為套取醫保個人賬戶資金或用于非醫保支出提供可能。居民醫保籌資標準調整頻繁,由15年的120元到19年的240元。職工醫保未執行普通門診報銷政策,導致降低入院指征、空床和掛床住院等違規行為。醫保各級定點醫療機構報銷比例差距小,不利于推行分級診療,易造成小病大治。居民醫保大病起付線較高,醫保報銷后符合報銷的費用要12000元才能進入大病大額醫保報銷,加上不符合報銷的費用,真正能夠享受大病保險待遇的群眾不多。精準扶貧參保人員報銷比例過高,各縣市區遠遠超過1498”的標準,醫保基金負擔劇增,鄉鎮衛生院的報銷比例直達100%,紅安、蘄春等多地基金穿底。外出務工人員難以享受門診統籌報銷政策,特殊慢性病鑒定不便捷。每年集中(7-8月)申報一次,對外出務工人員不方便。

二是醫保資金分布不均。醫保資金目前還未形成市級完全統籌,基數小的縣市資金穿底的情況更容易出現。后付制醫院醫保墊付資金對醫院的資金管理產生較大的影響,醫院通常會在病人接受醫療服務后確認當期醫療收人,但相應的醫保墊付資金需等醫保審核部門審核認可后方可撥付。有些病種的資金撥付還需要扣除不合理費用和預留10%的保證金,且保證金的撥付一般會在年度終了考核后才予以酌情撥付,給醫院的回款速度增加了難度。

三是定點醫療機構存在的問題。內部監督機制缺乏,醫療機構對醫保醫師執行醫保服務協議、醫保政策執行監督缺乏內生動力、主動性不夠。醫院內部收入分配機制產生創收的利益驅動,醫療機構、內設科室為創收或獲取個人利益最大化,產生過度檢查、過度醫療等行為,乃至出現醫保病人和醫療機構、醫師的合謀行為。部分定點零售藥店存在盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品、協助參保人員虛開藥品發票套現、銷售明細與醫保結算系統嚴重不符等騙取醫保基金的行為。部分醫療機構存在以虛假宣傳、體檢等名目誘導病人住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書和票據,串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金的行為。

四是綜合性管理人才缺乏。社保經辦機構存在工作任務重與力量不足的矛盾。專業人員嚴重不足,監管的對象“點多面廣戰線長”,難以保證工作質量。大多數醫院缺少既懂醫保審核政策又懂財務分析的綜合性管理人才,也缺乏綜合人才的專業培養機制,這給醫院醫保資金管理質量和效率的提升帶來了阻力。

二、醫保基金合理使用的建議:

一是完善醫保籌資機制和完善醫保報銷政策。建立職工醫保普通門診統籌制度,降低職工醫保個人賬戶劃轉比例,建立普通門診統籌基金,將普通門診費用納入醫保報銷范圍。完善居民醫保籌資辦法,財政補助資金全部用于建立住院醫保統籌基金,保障住院醫療費用按比例報銷。建立普通門診統籌制度,參保繳費全面用于門診統籌基金,實行按比例限額報銷門診費用。對職工醫保特殊疾病按病種分類設立報銷政策,實行按比例限額報銷。有效實施分級診療,不同級別醫院診治不同類別的疾病,避免小病大治,大病拖治,導致醫保資金的使用的重復、浪費。降低居民醫保大病保險起付線,讓大病保險基金更多地惠及群眾。

二是加強醫保基金監管。加大智能審核和監管系統的建設。進一步提高智能審核和監管疑點數據篩查的針對性、準確性。要建立醫保協查機制。全國醫保系統建立醫保協查機制,對異地就醫人員存在疑點的醫療費用的真實性、合法性,由就醫地醫保經辦機構協助調查。

三是加強醫療機構的控費管理。醫院在提供優質醫療服務的同時,主動控制醫療費用,提高醫保基金使用效率,切實減輕人民群眾就醫負擔,努力實現醫保、醫院、患者三方共贏局面。探索結算制度改革,如總額預付、醫共體醫保資金管理、系數調節等多種方式。

四是加強社保隊伍建設。加強醫保經辦機構隊伍建設,增編擴員,增強醫學專業人員。各醫療機構也要大力培養既懂醫保審核政策又懂財務分析的綜合性管理人才。

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